事故報告フォーム（協会会員さま）


賠償事故が発生した場合は、速やかに下記フォームに必要事項をご記入のうえご連絡ください。

該当する保険 ※
  • 賠償責任保険
  • 臨時請負施設賠償責任保険
  • 応動者傷害保険
  • マインダー（会員・非会員）
  • 任意加入傷害保険
  • キュービクル補償機械保険
  • 一人親方労災
  • 新・賠償責任
事故報告者情報 ※
お名前
生年月日
年 月 日
会員情報
郵便番号
ご住所（都道府県）
ご住所（市区町村以下）
電話番号
FAX番号
携帯番号

おケガされた方が報告者と同じ場合は下記チェックボックスにチェックを入れてください。
異なる場合は下記にご入力ください。

同上（報告者に同じ）
おケガされた方
お名前
会員情報
生年月日
年 月 日
郵便番号
ご住所（都道府県）
ご住所（市区町村以下）
電話番号
FAX番号
携帯番号
事故発生日時 ※
事故発生場所 ※
名称
住所
電話番号
設置者名
事故の原因や状況
賠償事故であれば相手方の情報
お名前
住所
電話番号
備考
傷害事故であれば、傷害程度
傷害箇所
傷害程度
病院名
電話番号
備考